Die posttransfusionelle Purpura (PTP)

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Die posttransfusionelle Purpura (PTP) ist eine sehr seltene Komplikation von Bluttransfusionen. Exakte Daten über die Häufigkeit der PTP liegen nicht vor. Die Schätzungen der verschiedenen Melderegister und der wenigen verfügbaren Studien bewegen sich zwischen ca. 1:50 000 und 1:2 000 000 Bluttransfusionen. Vermutlich sind diese Schätzungen jedoch zu niedrig, da viele Fälle posttransfusioneller Purpura nicht als solche erkannt und damit auch nicht als solche gemeldet werden  dürften.

Klinik

Ca. 5 – 12 Tage nach der Transfusion von Blutkomponenten kommt es zu einem raschen Abfall der Thrombozytenzahlen bis zu Werten unter 10 000/µl. Betroffen sind meist Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter, bei denen sich entweder Schwangerschaften oder Transfusionen in der Anamnese nachweisen lassen. In der Regel handelt es sich bei den transfundierten Blutkomponenten um Erythrozytenkonzentrate, aber auch Thrombozytenkonzentrate sind möglich. Anlass für die Transfusionen sind häufig Blutungen oder Blutverluste im Rahmen von Operationen. Ohne Therapie hält die Thrombozytopenie in der Regel zwischen einer und vier Wochen an und bessert sich danach meist spontan. In seltenen Fällen sind auch längere Verläufe möglich. Auffallend ist, dass in der Anamnese der betroffenen Patientinnen/Patienten immer wieder febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktionen (FNHTR) beschrieben werden.

Verbunden mit der Thrombozytopenie ist eine gesteigerte Blutungsneigung, wobei auch lebensbedrohliche Blutungen (z.B. intrazerebral, gastrointestinal) vorkommen. Die Letalität des Krankheitsbildes liegt bei ca. 5 – 10%.

Ursache

Bereits 1961 erkannten Shulman et al., dass dieser Nebenwirkung der Bluttransfusion ein immunologisches Geschehen zugrunde liegt. Meist findet man bei den Patientinnen/Patienten einen thrombozytären Alloantikörper der Spezifität anti-HPA 1a (seltener anti-HPA 1b, – 3a oder -3b). Falls die Spenderin/der Spender der transfundierten Blutkomponente Trägerin/Träger des entsprechenden Antigens ist, bindet der Antikörper an das Antigen auf der Oberfläche der in den transfundierten Blutkomponenten vorhandenen Thrombozyten(fragmenten). Eigentlich wäre zu erwarten, dass dadurch nur die transfundierten Thrombozyten zerstört würden. Die autologen Thrombozyten der Patientin/des Patienten sollten unbeeinflusst blieben, da diese ja das korrespondierende Antigen nicht tragen. In realiter werden durch diese Antigen-Antikörper-Reaktion jedoch auch die autologen Thrombozyten zerstört („innocent bystander reaction“), so dass als Folge der Transfusion eine ausgeprägte Thrombozytopenie auftritt.

Der Mechanismus der Zerstörung auch der autologen Thrombozyten ist bis heute nicht vollständig geklärt. Unter anderem werden folgende Hypothesen diskutiert:

• Anlagerung von Immunkomplexen an autologe Thrombozyten:
Die entstehenden Immunkomplexe zwischen allogenen Thrombozyten(fragmenten) und den präformierten thrombozytären Antikörpern lagern sich an autologe Thrombozyten an, die dann im Rahmen der Antigen-Antikörper-Reaktion ebenfalls zerstört werden

• Adsorption von Spender-Glykoprotein an autologe Thrombozyten:
Fragmente der allogenen Thrombozyten, welche das zum präformierten Antikörper korresponierende Antigen tragen (z.B. HPA 1a) lagern sich an autologe Thrombozyten an. Dadurch bindet der präformierte Antikörper auch an autologe Thrombozyten und zerstört diese.

• Kreuzreagierende pseudospezifische Antikörper:
Die präformierten thrombozytären Allo-Antikörper des Patienten werden im Rahmen der durch die Transfusion entsprechender Thrombozyten(fragmente) entstehenden sekundären Immunantwort so modifiziert, dass sie den Charakter von Autoantikörpern annehmen und auch mit autologen Thrombozyten reagieren können.

Diagnose

Entscheidend ist der Nachweis eines Thrombozyten-spezifischen Alloantikörpers im Serum der Patientin/des Patienten (meist anti-HPA 1a). Manchmal finden sich zusätzlich HLA-Antikörper, die alleine zwar eine posttransfusionelle Purpura nicht auslösen können, aber vermutlich die Ursache für die häufig beschriebenen FNHTRs in der Anamnese der Patientinnen/Patienten sind. Die plasmatischen Gerinnungsparameter (z.B. INR, PTT) sind in der Regel unauffällig. Im Knochenmark findet sich gelegentlich (nicht immer) eine Megakaryozytose.

In der täglichen Praxis erweist sich immer wieder als problematisch, dass der Nachweis von Thrombozyten-spezifischen Alloantikörpern im Serum der Patientinnen/Patienten nur in wenigen Speziallaboratorien möglich ist und daher auch eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt. Da eine PTP jedoch eine rasche therapeutische Intervention erfordert und man meist nicht auf das Ergebnis der thrombozytären Antikörperbestimmung warten kann, muss die Therapie häufig „ex juvantibus“ erfolgen.

Differentialdiagnostisch muss immer an eine HIT II (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) gedacht werden, da auch diese sich in einem akuten Thrombozytenabfall äußert. Allerdings finden sich bei der HIT II meist keine Petechien und Blutungen, sondern eher thrombotische Ereignisse.

Wichtige Abgrenzungskriterien sind u. a.

  • ob die Patientin/der Patient überhaupt (unfraktioniertes) Heparin erhält bzw. transfundiert wurde
  • in welchem zeitlichen Abstand nach Beginn einer Heparingabe bzw. nach Transfusion der Thrombozytensturz auftrat
  • ob Petechien / Blutungen oder (Mikro-/Makro-)Thrombosen vorliegen
  • ob Heparin-induzierte Hautnekrosen an der Injektionsstelle zu beobachten sind
  • ob HIT II-Antikörper nachgewiesen werden können ( z:B. ELISA, Funktionsteste; Cave: man sollte sich niemals „blind“ auf Laborergebnisse verlassen; sie müssen mit der klinischen Symptomatik übereinstimmen)

Trotzdem kann die Abgrenzung zwischen einer HIT II und einer Posttransfusions-Purpura manchmal nicht ganz einfach sein.

Darüber hinaus sollte differentialdiagnostisch immer eine Medikamenten- induzierte Thrombozytopenie in Erwägung gezogen werden und gegebenenfalls (wenn klinisch möglich) in Frage kommende Medikamente abgesetzt bzw. auf andere Medikamente umgestellt werden.

Therapie/Prophylaxe

Die Therapie sollte frühzeitig erfolgen, um schwerwiegende Blutungen rechtzeitig verhindern zu können. Therapie der Wahl ist die hochdosierte Gabe von Immunglobulinen (z.B. 0,5g/kg Körpergewicht zweimal pro Tag an 2 Tagen; Gesamtdosis 2g/kg Körpergewicht; Cave: off-label-use). Dies führt in ca. 80% der Fälle zu einem ausreichenden Thrombozytenanstieg.

Die Gabe von Steroiden oder auch eine Plasmapherese zur Elimination der Antikörper wurden früher zwar gelegentlich angewandt, haben sich im Allgemeinen aber nicht bewährt.

Die Gabe von Antigen-negativen Thrombozytenkonzentraten als Blutungsprophylaxe führt nicht zu einem Anstieg der Thrombozytenzahlen im peripheren Blut der Patientinnen/Patienten. Diese Thrombozyten werden – ebenso wie die Antigen-negativen autologen Thrombozyten – im Sinne einer „innocent bystander-Reaktion“ unmittelbar nach der Transfusion zerstört.

Falls in der Anamnese eine posttransfusionelle Purpura bekannt ist und die Patientin/der Patient erneut transfundiert werden muss, kann man versuchen, Blutkomponenten von HPA 1a- bzw. HPA 1b-, 3a-, 3b-negativen Spenderinnen/Spendern (je nach Spezifität des Antikörpers) zu transfundieren. Da jedoch bei einer erneuten Transfusion auch unausgetesteter Blutkomponenten nicht zwingend eine zweite Episode einer posttransfusionellen Purpura resultieren muss, sollten Notfall-Transfusionen (insbesondere bei Erythrozytenkonzentraten) nicht durch die Suche nach entsprechenden Spenderinnen/Spendern verzögert werden. Bei Transfusionen von Thrombozytenkonzentraten sollte jedoch – zumindest wenn genügend Zeit zur Verfügung steht – nach Antigen-negativen Spenderinnen/Spendern gesucht werden, schon um eine entsprechende „klassische“ Refraktärität aufgrund des Antikörpers zu umgehen.